ASESORAMIENTO: Dra. Silvana Pastore MP 2733 • Médica Ginecóloga, obstetra

ACIMED • Salta 1328, S. S. de Jujuy • Tel. 0388 4310625

Las dificultades que plantea esta solicitud se ubican, por un lado, en los intereses de la medicina que suele utilizar estrategias basadas en los riesgos biológicos tanto maternos como fetales. Por otro lado, hoy se suele aceptar e inclusive estimular la práctica de la autonomía por parte de los pacientes basada en un asesoramiento adecuado de manera tal que pueda ejercer adecuadamente sus aspiraciones autónomas.

Riesgos potenciales de la cesárea por pedido materno:

• Internación materna más prolongada.

• Mayor riesgo de dificultad respiratoria para el neonato.

• Mayores riesgos de complicaciones en los embarazos posteriores: rotura uterina, trastornos adherenciales de la placenta e indicación de histerectomía por causas diversas.

• Los beneficios potenciales (a corto plazo):

• Menor riesgo de hemorragia y transfusión.

• Menos complicaciones quirúrgicas.

• Disminución de la incontinencia urinaria durante el primer año después del parto.

• Teniendo en cuenta el balance riesgo – beneficio, hay casos que se recomiendan parto vaginal seguro y adecuado, en ausencia de indicaciones maternas o fetales que justifiquen una operación cesárea. También están las recomendaciones de cesárea programada, electiva y segura para mujeres que desean tener uno o dos hijos, o frente a embarazos provenientes de métodos de fertilización asistida, organización del centro quirúrgico o características propias de la madre y el feto. La mayoría de los obstetras sugiere que, de programarse una operación cesárea, la solicitud materna, no se debería realizar antes de una edad gestacional de 39 semanas, con datación confiable.

Dichas cesáreas no deben estar motivadas por la indisponibilidad de tratamiento eficaz del dolor. La mayoría de los obstetras, sin embargo, coinciden que la garantía de un tratamiento eficaz del dolor no es algo que se pueda garantizar en todos los niveles de atención de nuestro país. Todos suelen coincidir que el parto por cesárea a petición materna no es recomendable, especialmente, para las pacientes que desean tener varios hijos, dado que los riesgos de placenta previa, acretismo e histerectomía grávido-puerperal aumentan con cada parto por cesárea.

Cuando estamos frente a una embarazada con una cesárea anterior nos encontramos ante una disyuntiva respecto de la vía de nacimiento:
intentar un parto vaginal, realizar una cesárea iterativa. ACOG recomienda la prueba de parto que se logra entre 60 y 80 % de los casos.

Factores asociados a un parto vaginal exitoso después de una cesárea anterior: antecedente de parto vaginal, etnia, edad materna, inicio espontáneo del trabajo de parto y peso fetal. Otros sugieren factores asociados al fracaso de la prueba de parto, como el periodo intergenésico corto y las comorbilidades maternas.

Factores que influyen negativamente:

• Edad Materna avanzada.

• Peso materno Incrementado.

• No tener parto vaginal previo.

• Peso fetal excesivo o macrosomía fetal.

• Indicación de cesárea previa por alteración de la segunda fase del trabajo de parto.

El RCOG (Royal College of Obstetricians and gynaecologists) en el año 2015 específica que la mayoría de las mujeres con embarazo único, presentación cefálica, edad gestacional menor o igual a 37 semanas, son apropiadas para un parto vaginal después de un nacimiento por cesárea.

Contraindicaciones de parto con una cesárea anterior

• Antecedente de Rotura Uterina.

• Antecedente de cesárea NO segmentaria (incisión uterina, ampliación en “T” invertida).

• Cirugía uterina previa con entrada en cavidad endometrial (miomectomía) o exéresis de mioma >5 cm.

• Otras contraindicaciones para parto vaginal (placenta previa, presentación no cefálica, etc.)

El parto vaginal reduce la hospitalización materna, permite una mejor recuperación posparto y se asocia a un mayor nivel de satisfacción. Por otro lado, para el Sistema de Salud permite reducir los costos.

Entre las ventajas señaladas para la cesárea electiva están:

• Planificación de la fecha de nacimiento

• Posibilidad de realizar ligadura tubaria intracesárea.

• Evitar el temor a una cesárea de emergencia.

• Evitar el dolor asociado al parto.

Durante el control prenatal de una mujer con una cesárea previa debe brindarse asesoramiento específico sobre la vía de nacimiento, realizándose preferentemente antes de las 37 semanas de gestación y, asegurándose, su registro en la ficha de seguimiento o historia clínica prenatal. Intentar un parto vaginal en una mujer con cesárea previa es apropiado y, además, recomendable, pero siempre que se haya descartado la existencia de contraindicaciones para el nacimiento por vía vaginal (edad avanzada, periodo intergenésico breve, obesidad, dos cesáreas anteriores, feto de
presentación pelviana, diabetes gestacional, macrosomía fetal, embarazo gemelar.)

El parto vaginal después deuna cesárea debe llevarse a cabo en una institución capacitada para resolver complicaciones. No debe intentarse un parto domiciliario.